Заявление об усыновлении (удочерении) ребенка гражданином(кой)

Я, ____(ФИО), хотел(а) бы усыновить (удочерить) ________(ФИО ребенка), «____»________ ____ г.р. (дата рождения ребенка), который(ая) с «___»__________ ____ г. остался(лась) без попечения родителей и сейчас проживает со мной по адресу: ________________ (либо находится в детском доме _________ название, расположенный по адресу:____________).

Родители усыновляемого (удочеряемого) ребенка:

мать: _______(ФИО, дата рождения, адрес проживания, иные сведения которыми располагает истец), лишена родительских прав, отца нет, информации о братьях и сестрах не располагаю (если имеются какие-либо сведения-указать).

Я, состою в зарегистрированном браке с ______(ФИО), «____»_______ ____года рождения с «____»_______ ____г. Наша семья в состоянии обеспечить ______(ФИО ребенка) полноценное физическое и умственное развитие.

Доход семьи составляет __________ рублей, что позволит обеспечить ребенку достойное существование.

Я работаю ______(место, должность и адрес работы), ______(ФИО) работает ______(место, должность и адрес работы).

Семья жильем обеспечена. Мы проживаем в квартире площадью _________кв.м., расположенной по адресу: _______________, которая является совместной собственностью (либо данное жилье нами арендуется). Совместных детей у нас нет (если есть, указать ФИО детей и год рождения, место проживания).

Ребенка мы увидели _______(указать место и обстоятельства, например в детском доме «Радуга», который посетили с целью усыновления ребенка).

Оснований, исключающих для заявителя возможность быть усыновителем в силу статей 127, 128 Семейного кодекса РФ, не имеется.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 124, 125, 127-136 Семейного кодекса РФ, ст. 269-271 ГПК РФ,

прошу:

1. установить усыновление (удочерение)________ФИО ребенка, «____»________ ____ г.р. (дата рождения ребенка),
2. изменить фамилию, имя, отчество, место рождения усыновляемого (удочеряемого) ребенка на _______________ (ФИО, место, дата),
3. записать усыновителей в качестве родителей усыновляемого ребенка в записи акта о рождении.

Приложение:

1. уведомление о направлении (вручении) копии заявления и документов заинтересованным лицам;
2. копия свидетельства о рождении усыновителя (прикладывается при усыновлении ребенка лицом, не состоящим в браке);
3. копия свидетельства о браке (при усыновлении ребенка лицами (лицом), состоящими в браке);
4. копия заявления о согласии другого супруга (при усыновлении ребенка одним из супругов);
5. документ, подтверждающий, что супруги прекратили семейные отношения и не проживают совместно более года (при отсутствии данного документа, отразить данные обстоятельства в иске);
6. медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителей (усыновителя);
7. копия справки с места работы о занимаемой должности;
8. копия справки о заработной плате (либо копия декларации о доходах);
9. документ о праве собственности на квартиру (договор аренды);
10. документ о постановке на учет гражданина в качестве кандидата в усыновители;
11. иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

«___»_________ ____ г.
дата подачи заявления 
________________/ФИО/
подпись заявителя